交叉韧带损伤的诊治

一、前交叉韧带(ACL)损伤诊断

病史特点：

①一定要有暴力损伤病史，如车祸、摔跤、扭伤，部分患者在扭伤的时候，甚至可以听见“叭”的韧带断裂声。

②伤后一般由于交叉韧带表面的血管撕裂，会导致关节内出血，在当晚或次日早晨达到肿胀高峰，少见的情况韧带撕裂，但是滑膜血管没有撕裂，也可以肿胀不明显。

③伤后的关节肿胀，休息以后，一般在3-4周明显消肿，可以恢复较好的行走功能。

④之后表现为前交叉韧带损伤的不稳症状：患肢运动能力下降，运动中不能急停急转，不能单腿上篮，踢足球带球奔跑困难，下楼梯有吃不住劲、打软的感觉，路上滑或者雪地行走担心，甚至有反复扭伤的表现。

⑤继发性的半月板损伤症状，如疼痛、交锁。

体格检查：前抽屉试验阳性，Lachman征阳性，轴移试验阳性。X线片在特殊的合并有胫骨平台外缘细小撕脱骨折(即Segond骨折)的情况下，可以间接提示前交叉韧带损伤，多数没有阳性表现。

前交叉韧带损伤在MRI上的表现：急性损伤以后的水肿高信号改变，亦可以是上止点的撕裂不连续表现，也可以表现为损伤以后残端吸收而看不见交叉韧带信号的表现。质量较高的MRI诊断前交叉韧带损伤，准确可高达97%。经验丰富、手感好的专科医师，凭体格检查和病史分析，95%病例可以得到正确诊断。而MRI可以作为有益的帮助，但是并不一定需要作为常规检查。

二、后交叉韧带(PCL)损伤诊断

病史特点：

①同样必须要有外伤史，可以为扭伤，更多的为跪地伤或者交通伤。

②伤后伴有关节肿痛，休息后改善。

③后交叉韧带损伤以后具有一定的自愈能力，慢性症状根据残留的后交叉热带的功能多少，可以几乎没有症状，或者疼痛，甚至明显的不稳表现。

体格检查比较简单而相对特异：后抽屉试验阳性，部分患者如果是部分断裂或者断裂以后有一定的瘢痕愈合，会产生假阴性。

MRI常表现为后交叉韧带特异性的低信号轮廓的消失或者中断，少数表现为肿胀。

三、交叉韧带损伤治疗

交叉韧带损伤后关节镜下的重建手术已经成为常规，重建物的第一选择仍然是自体组织，包括自体的髌腱中1/3、腘绳肌、跟腱以及股四头肌腱，其中又以腘绳肌最为常用。在多韧带损伤病例，同种异体组织、人工肌腱可以作为补充。重建方法已经有单隧道和双隧道重建的不同，双隧道重建在理论和生物力学试验中具有优势，但是在临床随访中，术后膝关节的稳定性和患者的主观满意度并没有明显的差别，目前其优势尚未得到公认。

交叉韧带重建术的康复指南

术前锻炼：股四头肌的静力练习【1】，掌握正确使用拐杖的方法，防止术后下床时，因拐杖使用不当发生再次损伤。

早期康复训练(术后0～1周)：术后应患肢抬高，膝关节屈曲约20度，使重建的后交叉韧带处于松弛状态;麻醉效果消退后，应最大限度有节奏地全方位活动踝关节，即踝泵练习【2】;在能耐受的情况下双下肢同时进行股四头肌静力练习【1】;手术后次日拔除引流管后进行直腿抬高锻炼【3】。

初期康复训练(术后1～2周)：在早期锻炼的基础上，增加膝关节的屈曲锻炼，足跟滑床伸屈练习【4】，为防止胫骨后移，可双手扶托膝关节，缓慢滑动练习。锻炼完毕，膝关节数字卡片支具固定膝关节于20～3O度位，术后2周膝关节活动度逐渐增加至20～90度。

中期康复训练(术后3～4周)：加强肌力练习的同时，于术后3周开始，关节活动范围逐渐增加至15～100度，术后4周至10～110度，4周后逐渐下床增加负重平衡练习【5】，并可以在膝关节活动支具保护下，扶拐行走练习。

后期康复训练(术后1～3个月)：在强化初期、中期锻炼的前提下，术后第5周膝关节活动范围增至10～115度，第6周增至10～120度，术后2个月行走逐渐过渡至扶单拐辅助，膝关节仍佩戴数字卡片活动支具;术后3个月患肢负重逐渐增加至100%，脱拐行走，并开始过伸及下蹲训练，但要避免重建韧带向侧方扭转而再损伤，同时，增加本体感觉训练【6】。

术后6～8个月：恢复正常生活及轻微体育运动。

出院指导：康复锻炼必须持之以恒，只有坚持不懈的锻炼才能保证关节功能恢复的效果，但须注意劳逸结合，防止过度负重，坐位时以较高的沙发、椅凳为宜，以防膝关节过度屈曲，加重关节表面压力。出院时须带活动型关节支具保护膝关节3个月，半年内免体育运动，1年后可恢复运动。

【1】股四头肌的静力练习：仰卧位，患肢伸直自然放置，足踝中立位，绷紧大腿肌肉，坚持5～7秒，然后放松2秒，反复60下，每日2～3次。

【2】踝泵练习：先全方位活动踝关节3～5下，然后最大限度足背伸，3～5秒后缓慢放松，再最大限度跖屈，3～5秒后缓慢放松，30～50次为一组，每天2～3组，背伸跖屈动作一定要到位。

【3】直腿抬高练习：仰卧位，健侧膝关节稍屈曲，患侧膝关节伸直，踝关节功能位，缓慢抬高患肢35～45度，保持5～10秒后缓慢放下，放松2秒，30～50次为一组，每日2～3组。

【4】足跟滑床伸屈练习：肢体平放，足跟紧贴床面，缓慢屈膝屈髋滑动，膝关节屈曲范围在20～60度之间，每日2次，每次5～10分钟。

【5】负重平衡练习：在助步器内，双足分离与肩等宽，左右交替移动身体重心，患肢只负重身体重量的1/3，每日2次，每次5～10分钟。

【6】本体感觉训练：在闭眼状态下，患肢单腿站立，感知关节的位置;活动膝关节，感知关节的角度，然后睁眼进行角度纠正，强化大脑皮层定位。